Utilità della TNS nell’emicrania
L’FDA ha approvato l’utilizzo del dispositivo medicale Cefaly (link) utile per la prevenzione dell’emicrania. L’apparecchio, una fascia che viene posizionata al centro della testa, è alimentato a batteria e funziona attraverso un meccanismo di stimolazione elettrica transcutanea sul nervo trigemino. Il vantaggio principale consiste nel fatto che a parità di efficacia sono notevolmente ridotti gli effetti collaterali da farmaci. E’ indicato nei pazienti da 18 anni in su e può essere utilizzato una sola volta al di per venti minuti. Lo studio di registrazione della FDA, con valutazione sia dell’efficacia che della soddisfazione dei pazienti, ha evidenziato una percentuale di soddisfazione del 53%, in assenza di importanti effetti collaterali, tranne, per alcuni, una sonnolenza dopo l’utilizzo del dispositivo. Il costo del dispositivo è di circa 300 dollari, anche se l’azienda consente di provarlo per due mesi, trascorsi i quali la persona può restituirlo ricevendo la restituzione di 250 dollari. Interessanti gli studi clinici pubblicati su Neurology, The Journal of Headache and Pain e BMC Neurology.
Nel primo (link) sessantasette pazienti sono stati randomizzati in verum e sham e inclusi nell’analisi intention-to-treat. Tra run-in e il terzo mese di trattamento, il numero medio di giorni di emicrania è diminuito significativamente nel verum (6,94 vs 4,88; p=0,023), ma non nel gruppo sham (6,54 vs 6,22; p=0,608). Il tasso di responder del 50% era significativamente maggiore (p=0,023) nel verum (38,1%) rispetto al gruppo sham (12,1%). Gli attacchi mensili di emicrania (p=0.044), i giorni di cefalea al mese (p=0,041) e l’assunzione mensile in acuto del farmaco anti emicrania (p=0.007) sono stati significativamente ridotti nel verum, ma non nel gruppo sham. Infine non ci sono stati eventi avversi in entrambi i gruppi.
Il secondo lavoro (link) è un ampio studio condotto su 2.313 pazienti che hanno utilizzato l’apparecchio e fornisce dati sulla tolleranza e la sicurezza del dispositivo Cefaly e alcune informazioni sulla sua performance nel trattamento dell’emicrania. In primo luogo, sottolinea la sicurezza e la bassa incidenza di eventi avversi auto-riferiti (4,3% dei 2.313 soggetti). Circa la metà (2%) di questi soggetti ha interrotto la terapia a causa di un evento avverso quale l’intolleranza per una sensazione di bruciore doloroso alla fronte. Va comunque detto che la parestesia è una sensazione “normale”, comune per un certo numero di soggetti nella popolazione generale che non tollerano le sensazioni indotte da stimoli elettrici cutanei anche a basse intensità. Questa intolleranza può essere pronunciata in chi soffre di emicrania e potrebbe essere correlato all’allodinia cutanea che può persistere in alcuni di essi tra gli attacchi. Alcuni soggetti hanno dichiarato sonnolenza a conferma del fatto che l’apparecchio può avere proprietà sedative. Infine, il più notevole e ingombrante evento avverso è stato l’allergia della pelle sotto l’elettrodo frontale. Anche se molto raro, una reazione allergica come è ben noto per gli elettrodi autoadesivi, e attribuibile al componente acrilato del gel dell’elettrodo, è completamente reversibile entro 10 giorni dopo la rimozione dell’elettrodo e può essere evitato utilizzando un gel ipoallergenico di nuova concezione senza acrilato. In secondo luogo, l’indagine indica che il 53,4% dei soggetti erano soddisfatti dei dispositivo dopo un periodo di prova di 58 giorni in media ed ha deciso di continuare il trattamento e acquistare il dispositivo. Anche se questa è una valutazione puramente soggettiva globale, la soddisfazione dei pazienti in qualche modo accompagna in maniera parallela l’efficacia del trattamento. La percentuale è più bassa di quella evidenziata in uno studio precedente, il PREMICE, dove il 70,6% dei soggetti emicranici episodici erano rimasti soddisfatti dal trattamento ma va considerato, tra l’altro, che i pazienti inclusi nello studio PREMICE erano stati reclutati da specialisti affermati mal di testa e quindi ben educati nella gestione mal di testa compreso l’uso di diari mal di testa, mentre la maggior parte dei soggetti inclusi nello studio in esami non ha ricevuto un regolare follow-up neurologico. Inoltre se si escludono dall’analisi i 48 soggetti insoddisfatti che non hanno mai utilizzato il dispositivo, il tasso di soggetti soddisfatti sale a 55,5%. E ‘probabile che i soggetti non soddisfatti che hanno utilizzato il dispositivo per meno di 400 minuti (N = 646, 27,9% dei 2313 soggetti e il 59.98% dei soggetti insoddisfatti) non sono stati sufficientemente informati sulle modalità di utilizzo per ottenere un effetto terapeutico, anche se possono avere sperimentato effetti avversi. Al tempo stesso, il 40% dei soggetti insoddisfatti (18,6% dei 2313 soggetti) che ha utilizzato il dispositivo per più di 400 minuti, vale a dire per una durata potenzialmente efficace, sono molto probabilmente genuini non-responder. L’indagine, come affermato dagli stessi autori, ha diversi punti deboli. Il principale è che non si ha alcuna certezza circa la diagnosi precisa dei soggetti inclusi, e questo è il motivo per cui l’analisi è stata focalizzata sulla sicurezza e sulla tolleranza. Gli autori hanno presupposto che la maggior parte di loro probabilmente soffriva di emicrania perché stavano usando triptani per il trattamento degli attacchi di cefalea. Nei tre Paesi coinvolti dall’indagine (Belgio, Francia e Svizzera) i triptani vengono consegnati e rimborsati solo con una prescrizione medica attestante che il paziente soffre di emicrania secondo criteri ICHD-II. E’ quindi ragionevole supporre che gli utenti in trattamento con triptani sono stati diagnosticati come affetti da emicrania da un medico di medicina generale e/o un neurologo. Il sondaggio ha quindi incluso sia pazienti che soffrono di emicrania episodica o cronica, che di emicrania con o senza aura. I possibili fattori confondenti la diagnosi sono mal diagnosticati mal di testa, cefalea di tipo tensivo, uso eccessivo di farmaci per il mal di testa e cefalea a grappolo. Altri difetti sono l’assenza di controllo per il trattamento farmacologico concomitante e per la storia naturale della malattia cefalea, nonché il parametro esito e il punto di tempo in cui è stato valutato. La soddisfazione dei pazienti, l’unico parametro disponibile dello studio, è una misura del risultato personale composito combinando efficacia, tolleranza, effetti avversi, aspettative e, in questo caso, la disponibilità a pagare. Non è una misura primaria raccomandata di efficacia, come il numero di giorni di cefalea e non è necessariamente parallela ad una riduzione della frequenza della cefalea. Nonostante i suoi difetti, però, la soddisfazione dei pazienti è considerato prezioso negli studi pragmatici come questo, in accordo alle linee guida dell’IHS per gli studi controllati sui farmaci per l’emicrania. Anche il punto di tempo in cui è stata valutata la soddisfazione dei soggetti, sessanta giorni, potrebbe non essere ottimale. Nello studio PREMICE il periodo di trattamento era di 3 mesi e la riduzione della frequenza giorno emicrania è risultata essere massima alla fine del 3 ° mese. L’efficienza del trattamento può quindi essere stato sottovalutato, anche se questo probabilmente potrebbe riguardare solo una minoranza di soggetti, poiché il vantaggio terapeutico rispetto alla stimolazione sham era già significativo alla fine del secondo mese di trattamento nel PREMICE. Infine, non si può escludere la possibilità che alcuni individui in cui il dispositivo è stato efficace non hanno acquistato per motivi finanziari, il che avrebbero portato ad una sovrastima della percentuale di soggetti non soddisfatti. A causa di queste carenze non si possono trarre conclusioni definitive circa l’efficacia terapeutica nell’emicrania, se non che la percentuale di insoddisfazione sembra essere legata al fatto che il dispositivo è stato utilizzato per un periodo di tempo insufficiente e nel 4,46% dei casi non è stato nemmeno acceso.
Il terzo studio (link), infine, è stato condotto in doppio cieco cross-over sham-controllato su 30 soggetti sani. Questi sono stati sottoposti ad una serie di 4 prove di vigilanza (Psychomotor Vigilance Task, Critical Flicker Fusion Frequency, Fatigue Visual Numeric Scale, d2 test) e sono stati testati in 4 differenti condizioni sperimentali: senza il dispositivo di neurostimolazione, con stimolazione transcutanea (TNS) sopraorbitale sham, TNS sopraorbitale a bassa frequenza e ad alta frequenza. Come giudicato dai risultati di tre test (vigilanza psicomotoria Task, Critical Flicker Fusion frequenza, affaticamento visivo scala numerica) c’è stato una riduzione statisticamente significativa (p <0,001) della vigilanza e dell’attenzione durante l’alta frequenza di TNS, mentre non vi sono state modifiche nel corso del altre condizioni sperimentali. Allo stesso modo, le prestazioni del test d2 è stata compromessa durante l’alta frequenza di TNS, ma questo cambiamento non era statisticamente significativa.