In pazienti con complicazioni motorie gravi e impossibili da controllare con il trattamento farmacologico o con gravi reazioni avverse ai trattamenti farmacologici, è possibile ricorrere al trattamento chirurgico. Attualmente i possibili trattamenti chirurgici disponibili rientrano in due categorie: interventi di lesione e interventi di stimolazione cerebrale profonda. Questi ultimi (DBS) prevedono il posizionamento di un elettrodo, o pacemaker cerebrale, che emette un impulso elettrico in una specifica area cerebrale. Le principali aree cerebrali utilizzate come target per la stimolazione cerebrale sono il nucleo subtalamico, il globo pallido interno, il nucleo ventrale intermedio del talamo e nucleo peduncolo pontino. Le principali criticità connesse all’intervento di DBS consistono nella scelta del target di stimolazione, nell’adeguata determinazione delle caratteristiche dei pazienti candidati al trattamento e alle possibili complicazioni intra e post operatorie, sia relative alla procedura chirurgica, ad esempio emorragie, infezioni connesse all’elettrodo o al sito chirurgico, spostamento dell’elettrodo, sia complicazioni connesse agli effetti della stimolazione, ad esempio disturbi cognitivi o neuropsichiatrici. Altre criticità connesse all’intervento sono la scelta dei parametri di stimolazione e i criteri per il folllow-up dei pazienti sottoposti ad intervento.
Queste le conclusioni del panel:
- Non vi sono prove sufficienti per poter definire un intervento chirurgico nella malattia di Parkinson più efficace e sicuro rispetto a un altro.
- Le prove disponibili consentono comunque di affermare che l’efficacia della pallidotomia unilaterale è simile a quella della stimolazione unilaterale del GPI o del STN, e così, in mani esperte, la sua sicurezza. La pallidotomia unilaterale rappresenta però una procedura efficace e sicura per il trattamento della malattia di Parkinson con effetti soprattutto sui sintomi motori dell’emisoma controlaterale (quali il tremore, l’acinesia, la rigidità, le discinesie e la distonia) ma minimi sui disturbi assiali (D).
- La pallidotomia bilaterale è probabilmente meno sicura della DBS bilaterale del nucleo subtalamico
- (STN) che (insieme alla DBS bilaterale del GPI) rappresenta l’intervento di scelta nei casi in cui i sintomi siano bilaterali, associati a disturbi assiali e a freezing dell’andatura in fase off.
- L’analisi della letteratura infine non consente di dedurre se l’ablazione unilaterale del STN abbia un’efficacia superiore alla pallidotomia unilaterale o se l’ablazione bilaterale del STN sia più sicura rispetto alla pallidotomia bilaterale.
Sulla base delle prove valutate sono necessari studi sperimentali e osservazionali a breve e lungo termine di ampie casistiche di pazienti con malattia di Parkinson trattati chirurgicamente. A tal fine appare necessaria l’istituzione di un registro nazionale retrospettivo e prospettico dei pazienti parkinsoniani trattati chirurgicamente. In termini di sanità pubblica appare urgente definire quale siano le tecniche chirurgiche e i target che abbiano il profilo rischio beneficio maggiormente favorevole per la qualità di vita e le attività di vita
quotidiana dei pazienti.
Per quanto attiene i criteri di selezione: quelli CAPSIT devono essere considerati nei pazienti con malattia di Parkinson in fase avanzata e con gravi complicanze motorie per il trattamento chirurgico e devono essere considerati anche nel loro follow up. In particolare si sottolinea che l’età di inclusione e le condizioni cognitive devono essere attentamente valutate nel processo di selezione. Sulla base delle prove disponibili sono necessari ulteriori studi per individuare le migliori caratteristiche per definire i pazienti con malattia di Parkinson in fase avanzata candidati al trattamento chirurgico. A questo riguardo sono sollecitati ulteriori studi relativi all’uso di test farmacologici con L-dopa a dosi massimali in acuto per identificare i potenziali pazienti candidati alla DBS. Dopo la pubblicazione della sperimentazione clinica randomizzata di Schuepbach et al 2013 sono necessari ulteriori studi per definire il profilo rischio-beneficio e la validità esterna della stimolazione bilaterale del nucleo subtalamico in pazienti con malattia di Parkinson e complicanze motorie precoci.
Per quanto riguarda il nucleo target sulla base delle prove disponibili provenienti da follow up >5 anni non è possibile definire come maggiormente efficace il target del nucleo subtalamico rispetto al globo pallido. Per quanto riguarda il nucleo peduncolo pontino non vi sono invece studi con un lungo follow up. Inoltre le prove per questo target non provengono da studi controllati e i risultati sull’efficacia non sono sempre coerenti per gli outcome indicati. Per quanto riguardo il nucleo ventrale intermedio del talamo le prove disponibili documentano un’efficacia sul tremore, ma non sulle altre caratteristiche di malattia. Per quanto attiene al profilo rischio-beneficio delle due tecniche di DBS-STN e DBSGPI, sono necessari ulteriori studi con particolare attenzione verso gli aspetti cognitivi ed emotivo comportamentali. Infatti, nei recenti studi di Odekerken16 e Weaver17 emerge una superiorità della DBS-STN nel migliorare i sintomi motori, ma non è chiaro se le due tecniche abbiamo effetti simili sui disturbi cognitivi ed emotivo-comportamentali.
- Il follow up dei pazienti sottoposti a terapia chirurgica deve includere un monitoraggio clinico del decorso della malattia di almeno tre visite l’anno. A tal fine è indispensabile la collaborazione tra il neurologo che ha in carico il paziente e l’équipe che ha eseguito il trattamento chirurgico. In particolare è necessario prendere in considerazione le seguenti raccomandazioni:• nell’immediato post operatorio è consigliabile per i pazienti sottoposti a DBS l’esecuzione di un controllo imaging del corretto posizionamento degli elettrodi, tramite TC o RM, seguendo le indicazionifornite dalle singole case produttrici dei dispositivi;
- è indicato uno studio accurato dell’effetto della stimolazione su tutti i contatti degli elettrodi, al fine di individuare il pattern di stimolazione più efficace nel singolo paziente;
- è consigliata una riduzione molto graduale del trattamento farmacologico;
- nei primi mesi dopo l’intervento è necessaria una osservazione ripetuta dei pazienti per ottimizzare la stimolazione e per individuare eventuali effetti collaterali; una situazione di relativa stabilità clinica si ottiene generalmente nell’arco dei primi tre-sei mesi; successivamente i pazienti possono essere seguiti a intervalli regolari, in modo simile a quanto avviene per i pazienti non trattati chirurgicamente;
- è necessario seguire attentamente i pazienti sul versante dei disturbi non motori; pazienti a maggiore rischio di sviluppare disturbi psichiatrici o comportamentali devono essere seguiti attentamente soprattutto nel primo anno dopo l’intervento;
- è importante che i pazienti vengano seguiti fin dall’inizio da personale esperto sia nella gestione di pazienti affetti da disturbi del movimento, sia nella programmazione dei sistemi DBS.