Linee Guida per la Malattia di Parkinson – i sintomi non motori

La malattia compromette principalmente il movimento ma non solo. Negli ultimi anni l’interesse degli esperti in materia si è focalizzato su aspetti in precedenza trascurati e che contribuivano in maniera significativa a condizionare in negativo la vita delle Persone con Parkinson. I sintomi non motori possono precedere ed accompagnare la malattia e, sebbene variabili nella loro estrinsecazione clinica, hanno in comune il fatto che rispondono poco o male alla terapia dopaminergica, legati come sono a meccanismi che dipendono da altri circuiti neurotrasmettitoriali. Il panel di esperti delle Linee Guida ha passato in rassegna una serie di manifestazioni quali l’ipotensione ortostatica, l’eccessiva sonnolenza diurna, il freezing, i disturbi genito urinari, le turbe dell’alvo, i disturbi della sensibilità e la scialorrea . Di seguito le loro raccomandazioni:

Ipotensione posturale

• Non ci sono prove sufficienti per elaborare una raccomandazione sull’uso di domperidone, fludrocortisone, midodrina o piridostigmina per il trattamento dell’ipotensione ortostatica.
• Mentre la midodrina è indicata per il trattamento della ipotensione ortostatica, domperidone, fludrocortisone e piridostigmina sono utilizzati off label.
• I pazienti con malattia di Parkinson e ipotensione ortostatica dovrebbero muoversi dalla posizione supina a quella eretta in passaggi graduali; evitare stress ortostatici al mattino quando la tolleranza ortostatica è minore; minimizzare lo sforzo; effettuare piccoli pasti frequenti dal momento che l’ingestione di cibo spesso aggrava l’ipotensione ortostatica; eseguire contromanovre fisiche come incrociare le gambe o accovacciarsi per facilitare il ritorno venoso e migliorare la perfusione cerebrale; usare calze elastiche, assumere 10 g di sodio al giorno e circa 2-2,5 litri di liquidi al giorno (GPP).
• Mantenere il capo sollevato di 20-30 cm durante il riposo notturno può essere utile nel migliorare l’ipotensione ortostatica da sola o in combinazione con l’assunzione di sodio e basse dosi fludrocortisone (0,1-0,2 mg) (GPP).

Sono necessari studi adeguati per numerosità e durata sul profilo rischio-beneficio delle terapie farmacologiche adottate nel trattamento dell’ipotensione posturale sintomatica in pazienti parkinsoniani (domperidone, midodrina, fludrocortisone, piridostigmina e droxidopa).

Sonnolenza diurna e freezing

• La gestione della sonnolenza diurna dovrebbe essere concentrata sulla ricerca di possibili cause reversibili quali depressione, scarsa igiene del sonno e uso di farmaci associati ad alterazione del pattern di sonno (GPP).
• Modafinil e melatonina non sono raccomandati per la gestione della sonnolenza diurna associata a malattia di Parkinson (A).
• Le prove non sono sufficienti a raccomandare l’uso di modafinil per la gestione della fatica e della sonnolenza diurna in pazienti con malattia di Parkinson.
• Le prove non sono sufficienti a determinare l’efficacia della melatonina nel trattamento dell’insonnia e della sonnolenza diurna in pazienti con malattia di Parkinson, per quanto la dose da 3 a 5 mg risulti tollerabile e priva di eventi avversi significativi.
• Le prove non sono sufficienti a determinare l’efficacia della caffeina nel trattamento della sonnolenza diurna per quanto uno studio ne abbia evidenziato un miglioramento soggettivo insieme a un miglioramento delle funzioni motorie.
• Non è raccomandato l’uso di iniezioni di tossina botulinica per il trattamento di freezing della marcia
• Sulla base di uno studio è necessario approfondire il possibile ruolo del donepezil nei disturbi dell’andatura e nelle cadute dei pazienti parkinsoniani. Visti i risultati contrastanti di due studi sarebbe necessario indagare la reale utilità del metilfenidato nei pazienti avanzati con disturbo della marcia e freezing.

Disturbi genito urinari

• Non ci sono sufficienti prove per raccomandare il trattamento con inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil e vardenafil) per il trattamento della disfunzione erettile in pazienti con malattia di Parkinson. Le prove disponibili non sono sufficienti a raccomandare l’uso di specifici interventi farmacologici per il trattamento dei disturbi urinari in pazienti con malattia di Parkinson.

Alterazioni dell’alvo

• L’uso di macrogol è utile e ben tollerata per il trattamento a breve termine della costipazione in pazienti con malattia di Parkinson e stipsi (C).

Disturbi del dolore e della sensibilità

• Non ci sono a oggi prove sufficienti a supporto dell’uso di duloxetina o L-dopa sul dolore nella malattia di Parkinson.

Scialorrea

• La somministrazione da parte di medici specializzati e sotto specifico monitoraggio clinico di iniezioni intraghiandolari (ghiandole parotidee e sottomandibolari) di BTX-A e BTX-B è efficace e tollerabile nel trattamento a breve termine (quattro settimane) della scialorrea in pazienti con malattia di Parkinson (A).
• La somministrazione di 1 mg di glicopirrolato per via orale può essere considerata per il trattamento a brevissimo termine (una settimana) della scialorrea in pazienti con malattia di Parkinson (A).

L’ampia varietà di sintomi non motori e i pochi lavori valutabili contribuiscono a rendere ancora piuttosto empirico il trattamento di queste manifestazioni. Molto è basato sull’esperienza dei singoli e sul trasferimento informale delle nozioni acquisite. Nell’uso comune ci sono la midodrina, il modafinil, il macrogol e la duloxetina, La tossina solo nelle realtà dove viene praticata. Spesso si usano altri farmaci mentre sembra poco probabile la diffusione del glicopirrolato, farmaco con proprietà anticolinergiche.