E’ raro trovare pazienti con Parkinson non in fase iniziale che assumono un solo farmaco. Spesso i farmaci sono numerosi, con orari e modalità di somministrazioni capaci di influire in modo negativo sulla compliance del paziente. Sono urgenti studi sperimentali e osservazionali per il controllo delle complicanze motorie nella malattia di Parkinson. Sono sollecitati inoltre studi sull’ideazione e validazione di una scala per il monitoraggio delle fasi avanzate di malattia. Sono infine necessari studi sperimentali e osservazionali per la definizione di un adeguato percorso terapeutico nelle fasi avanzate di malattia (infusione di apomorfina, duodopa, chirurgia) Su questi delicati e controversi argomenti gli esperti affermano:
- Non ci sono prove su cui basare una raccomandazione su quando iniziare una seconda terapia in pazienti già trattati in terapia non-L-dopa.
- La decisione di aggiungere L-dopa a una monoterapia non-L-dopa dovrebbe essere presa su base individuale, tenendo in considerazione il livello generale dei sintomi, sia motori sia non motori, del paziente, le sue richieste funzionali e il rischio di eventi avversi. È essenziale un colloquio informativo con il paziente, ed è auspicabile anche un colloquio con gli assistenti e il personale sanitario specializzato in Parkinson con esperienza nella gestione del paziente (GPP)
- I pazienti con complicanze motorie complesse e disabilitanti devono essere valutati regolarmente da neurologi esperti in malattia di Parkinson/disordini del movimento. Negli stadi avanzati di malattia, quando i sintomi non motori iniziano a dominare la qualità della vita, è spesso appropriato sospendere alcuni farmaci. Tali decisioni devono essere prese da neurologi esperti in disordini del movimento in collaborazione con il paziente e i suoi caregiver (GPP).
I farmaci utilizzabili sono:
INIBITORI DELLE MONOAMINO OSSIDASI B (MAO-B inibitori)
- Gli inibitori delle monoamino ossidasi B possono essere considerati per il trattamento delle complicanze motorie in pazienti con malattia di Parkinson allo stadio avanzato (A).
AGONISTI DELLA DOPAMINA PER VIA ORALE O TRANSDERMICA
- Gli agonisti della dopamina (per via orale o transdermica) possono essere considerati per la gestione delle complicanze motorie in pazienti con malattia di Parkinson allo stadio avanzato. Gli agonisti nonergolinici (ropinirolo, pramipexolo e rotigotina) sono da preferire a quelli ergolinici (A).
APOMORFINA
- La somministrazione di apomorfina sottocutanea intermittente può essere considerata per la riduzione dei periodi off in pazienti con malattia di Parkinson allo stadio avanzato (A).
- L’infusione sottocutanea di apomorfina può essere considerata per la gestione delle complicanze motorie gravi, ma la terapia deve essere fornita solamente in unità con sufficiente esperienza e risorse (D).
INIBITORI DELLE CATECOL-O-METIL TRANSFERASI (COMT inibitori)
- Gli inibitori delle catecol-o-metil transferasi possono essere considerati per la riduzione dei periodi off in pazienti con malattia di Parkinson allo stadio avanzato e fluttuazioni motorie (A).
- Il tolcapone deve essere utilizzato come farmaco di seconda linea dopo l’entacapone (GPP).
LEVODOPA GEL INTRADUODENALE
- L’uso della L-dopa intraduodenale può essere considerato per la gestione delle complicanze motorie gravi, ma la terapia deve essere fornita solamente in unità con sufficiente esperienza e risorse (D).
- I pazienti con una qualità della vita compromessa a causa delle fluttuazioni motorie e che non rispondono a variazioni della terapia orale possono essere considerati per altre terapie quali apomorfina, Ldopa intraduodenale o chirurgia (GPP).
ANTIPSICOTICI ATIPICI
- Non ci sono a oggi prove sufficienti a supporto dell’uso di clozapina o quetiapina per la gestione delle discinesie.
AMANTADINA
- L’amantadina può essere utilizzata in pazienti con malattia di Parkinson e discinesie (GPP).
La malattia in fase avanzata presenta problematiche di non poco conto. L’attenzione del panel si è focalizzata sulla gestione farmacologica dei sintomi e puntualizza ogni singolo provvedimento nei suoi aspetti principali.